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Text File  |  1993-01-06  |  3KB  |  87 lines
  1. #5530
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the city where signed:
  4. @003 Please state the county where signed:
  5. @004 Please state the state where signed: 
  6. #end control section
  7. #5530
  8. /* Indiana living will form*/
  9. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH INDIANA LIVING
  10. WILL AND LIFE-PROLONGING PROCEDURES ACT, INDIANA CODE
  11. 16-8-11-12
  12.  
  13.              LIVING WILL DECLARATION OF @001
  14.  
  15.  
  16.     Declaration made this __________ day of
  17.  
  18.  
  19. _________________ 19________. I ,@001, being at least
  20. eighteen (18) years old and of sound mind, willfully and
  21. voluntarily make known my desires that my dying shall not be
  22. artificially prolonged under the circumstances set forth below,
  23. and I declare:
  24.  
  25.  
  26.     If at any time I should have an incurable and
  27. irreversible injury, disease, or illness certified in writing
  28. to be a terminal condition by my attending physician, and my
  29. attending physician has determined that my death will occur in a
  30. short period of time, and the use of life-prolonging procedures
  31. would serve only to artificially prolong the dying process, I
  32. direct that such procedures be withheld or withdrawn, and that I
  33. be permitted to die naturally with only the provision of
  34. appropriate nutrition and hydration and the administration of
  35. medication and the performance of any medical procedure deemed
  36. necessary to provide me with comfort care or to alleviate pain.
  37.  
  38.  
  39.     In the absence of my ability to give directions
  40. regarding the use of such life prolonging delaying procedures,
  41. it is my intention that this declaration shall be honored by my
  42. family and physician as the final expression of my legal right
  43. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  44. consequences of the refusal.
  45.  
  46.  
  47.     I understand the full import of this declaration.
  48.  
  49.  
  50.  
  51.  
  52. ________________________________________
  53. @001
  54.  City of Residence: @002
  55.  County of Residence: @003
  56.  State of Residence: @004
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61.  
  62.             Date:
  63.  
  64.     The declarant has been personally known to me and
  65. I believe him or her to be of sound mind. I did not sign the
  66. declarant's signature above for or at the direction of the
  67. declarant. I am not a parent, spouse, or child of the declarant.
  68. I am not entitled to any part of the declarant's estate or
  69. directly financially responsible for declarant's medical care.
  70. I am competent and at least eighteen (18) years old.
  71.  
  72.  
  73.  
  74.  
  75. Witness         _________________________________________________
  76.  
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81. Witness         _________________________________________________
  82.  
  83.  
  84.  
  85.  
  86. Date:   _______________________
  87.